Эксперты Всероссийского союза страховщиков составили список актуальных проблем, для решения которых необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию.

Если нарушаются сроки оказания медицинской помощи

Это одна из самых распространенных ситуаций, с которыми сталкиваются пациенты поликлиник. «В соответствии с законодательством врач-специалист должен принять пациента в срок не более 14 рабочих дней со дня обращения в медицинскую организацию, инструментальные исследования в соответствии с требованиями Программы государственных гарантий, за исключением случаев, связанных с онкологическими заболеваниями, должны быть проведены также в течение 14 дней со дня выдачи направления», — отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Антон Устюгов.
Поэтому в случае неполучения медицинской помощи в эти сроки необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию. Страховые представители сделают все возможное, чтобы медицинская помощь была оказана в срок. «Для этого есть все механизмы: начиная со звонка в администрацию медицинской организации и заканчивая проведением экспертизы медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения», — подчеркивает эксперт.
Также необходимо обратиться к страховщикам системы ОМС, если медорганизация не может провести пациенту необходимые обследования или предоставить консультацию нужного специалиста. Если такая возможность отсутствует в своей поликлинике, пациенту должно быть выдано соответствующее направление врача в другую медицинскую организацию, где медицинскую помощь окажут опять-таки в 14-дневный срок. «Если пациенту отказывают в выдаче такого направления, страховщик запросит меддокументацию, и в случае наличия показаний окажет содействие в получении направления», — отмечает эксперт.

Если просят оплатить медицинскую помощь или лекарственные препараты, расходные материалы

Оплата пациентом медицинской помощи, которая должна оказываться бесплатно в рамках ОМС, – это также нарушение со стороны медицинской организации. Если есть сомнения в правомерности взимания платы за медицинскую помощь, лекарственные препараты, медицинские изделия, нужно также обращаться в страховую медицинскую организацию.
«Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель поможет разобраться в ситуации, зачастую вопрос решается оперативно по телефону с руководством медицинской организации», – поясняет Антон Устюгов. Кроме того, страховые медицинские организации могут помочь вернуть деньги, потраченные пациентом за лечение, если оно должно было быть бесплатным. «Застрахованный может обратиться в страховую организацию с жалобой, что станет основанием для проведения экспертных мероприятий. Если будет выявлено нарушение прав пациента на бесплатную помощь, страховой представитель поможет составить претензию к медицинской организации о возмещении пациенту затраченных денежных средств», – отмечает эксперт.

Если есть сомнения в качестве оказанной медицинской помощи

Если у вас возникли сомнения в качестве оказанной медицинской помощи, вы имеете полное право получить ее квалифицированную экспертную оценку. СМО проведет экспертизу качества медицинской помощи или медико-экономическую экспертизу. Ее результат будет оформлен соответствующим заключением, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты (в случае выявления) или отсутствие указанных нарушений/дефектов. Именно экспертиза оказанной медицинской помощи, проведенная бесплатно для пациента страховой организацией системы ОМС, является инструментом для обоснованных претензий к медицинской организации. Получив результат экспертизы, вы вправе использовать его по своему усмотрению. Для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта. Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента в досудебном урегулировании конфликта в случае нарушения его прав. «Когда в урегулирование включается страховой представитель, то чаще всего медицинская организация добровольно удовлетворяет претензии пациентов, не доводя дело до суда, который потребует дополнительных временных и финансовых ресурсов, как для пациента, так и для медицинской организации», — подчеркивает Антон Устюгов. Так, медицинская организация может предложить пациенту организовать лечение или возместить затраты.
Если конфликт не решается в досудебном порядке, застрахованное лицо может обратиться за защитой своих прав в суд. За оказание некачественной медицинской помощи законом предусмотрена ответственность медицинской организации. По желанию застрахованного лица страховой представитель может бесплатно помочь составить исковое заявление, а заключение экспертизы СМО является подтверждением оснований для такого обращения в суд — с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. При необходимости сотрудник СМО может также принять участие в судебном заседании в качестве третьего лица, выступая на стороне пациента.
Таким образом, эксперты ВСП рекомендуют во всех случаях возникновения трудностей при получении медицинской помощи по полису ОМС обращаться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Необходимо связаться со своей страховой медицинской организацией, например, позвонить по телефону контакт-центра, отправить письмо или написать по электронной почте или через форму обратной связи на сайте, можно также прийти лично и изложить проблему. После вашего обращения страховой представитель предпримет действия в зависимости от ситуации для решения вашей проблемы.

Фото ru.freepik